Colegio Técnico Industrial José Elías Puyana - Floridablanca  Código: PM-01-R01
 Versión:1.0
FORMULARIO DE INSCRIPCION  Fecha: 07-09-2011
 Página 1 de 1

 
 
 
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Para finalizar el proceso de inscripción con éxito, debe diligenciar el formulario y seguir los pasos anteriormente descritos.
   Inscripción para el año:  
    Grado al que aspira*:  
   
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(*) Campo obligatorio.   Fecha: 2013-05-18  
 

DATOS DEL ESTUDIANTE Sede *
   Género* 
 
DEBE DIGITAR LA INFORMACION EN MAYUSCULA Y SIN TILDES, EXCEPTO EL EMAIL
 
Es OBLIGATORIO ingresar el número de documento de la tarjeta identidad completo. Si no lo tiene aún debe digitar el número de registro civil. Si no lo hace no podrá realizar la inscripción.

Primer Nombre* Segundo Nombre   Primer Apellido* Segundo Apellido

Identificación*
 No.
Expedida en*
Fecha de nac.*
Ciudad nac.*
Dpto nac.*
Dirección Res.*
Estrato
Barrio Res.*
Ciudad Res.*
Dpto Res.*
Teléfono Res.*
Celular
   
 
E-mail
Grupo RH
#Hnos. Hombres
#Hnos. Mujeres
Lugar entre Hnos
Llega al colegio
Vive con*
Viene de otro Municipio Si    No
Es desplazado Si    No     
Religión

 

DATOS DEL PADRE
 
DEBE DIGITAR LA INFORMACION EN MAYUSCULA Y SIN TILDES, EXCEPTO EL EMAIL
 
Si va a registrar datos del padre es OBLIGATORIO ingresar el número de documento de identidad.

Primer Nombre* Segundo Nombre   Primer Apellido* Segundo Apellido

Identificación*
No.
Fecha de nac.
Ciudad Nac.
Dpto. Nac.
Expedida en*
Estudios
Profesión
Grupo RH
Dir. Residencia
Estrato
Tel. Residencia
Barrio Res.
Ciu. Residencia
Dpto Residencia
 
Celular
E-mail
Nom. Empresa
Dir. Empresa
Tel. Empresa
Ciudad Empresa
Celular Empresa
Act. Empresa
Cargo
Ingreso Mensual
Otros Teléfonos
Otra Ciudad
Otra Dirección

 

DATOS DE LA MADRE
 
DEBE DIGITAR LA INFORMACION EN MAYUSCULA Y SIN TILDES, EXCEPTO EL EMAIL
 
Si va a registrar datos de la madre es OBLIGATORIO ingresar el número de documento de identidad.

Primer Nombre* Segundo Nombre   Primer Apellido* Segundo Apellido

Identificación*
No.
Fecha de nac.
Ciudad Nac.
Dpto. Nac.
Expedida en*
Estudios
Profesión
Grupo RH
Dir. Residencia
Estrato
Tel. Residencia
Barrio Res.
Ciu. Residencia
Dpto Residencia
 
Celular
E-mail
Nom. Empresa
Dir. Empresa
Tel. Empresa
Ciudad Empresa
Celular Empresa
Act. Empresa
Cargo
Ingreso Mensual
Otros Teléfonos
Otra Ciudad
Otra Dirección

MADRE O PADRE EXALUMNO: SI NO

 

DATOS DEL ACUDIENTE
 
DEBE DIGITAR LA INFORMACION EN MAYUSCULA Y SIN TILDES, EXCEPTO EL EMAIL
 
OBLIGATORIO: haga clic sobre el botón que corresponda con la persona que será el acudiente del estudiante.
 
Madre Padre Otro  

NOTA: Si el acudiente es el padre o la madre no debe llenar estos datos. Si el acudiente es otro, llene los siguientes datos y tenga en cuenta que es OBLIGATORIO ingresar el número de documento de identidad.

Primer Nombre* Segundo Nombre   Primer Apellido* Segundo Apellido

Identificación*
No.
Fecha de nac.
Ciudad Nac.
Dpto. Nac.
Género *
Expedida en*
Estudios
Profesión
Grupo RH
Dir. Residencia
Estrato
Tel. Residencia
Barrio Res.
Ciu. Residencia
Dpto Residencia
 
Celular
E-mail
Nom. Empresa
Dir. Empresa
Tel. Empresa
Ciudad Empresa
Celular Empresa
Act. Empresa
Cargo
Ingreso Mensual
Otros Teléfonos
Otra Ciudad
Otra Dirección
Parentesco

 

ULTIMO NIVEL CURSADO DEL ESTUDIANTE ANTES DE INGRESAR AL COLEGIO TÉCNICO INDUSTRIAL JOSÉ ELÍAS PUYANA - FLORIDABLANCA


Grado
  
Año
   Plantel/ Ciudad   Tipo
   
 

QUE O QUIEN LO MOTIVO A SOLICITAR EL CUPO:

 

FAMILIARES EN EL COLEGIO
 
Nombre   Grado Parentesco
 
 
 
 
 
 

 

HISTORIA CLINICA DEL ESTUDIANTE
 
En caso de no contar con ningún seguro digite NO en los campos obligatorios de SEGURO, CLINICA

TIPO DE SEGURO* EPS      ARS      PREPAGADA      NINGUNO      OTRO  
SEGURO*
CLINICA AUTORIZADA*
TIENE SISBEN*
SI      NO NIVEL SISBEN  

ESTADO GENERAL DE SALUD: si padece o tiene algún problema del siguiente listado, por favor descríbalo.

1. Problemas de visión:
2. Problemas de audición:
3. Problemas que la incapaciten:
4. Problemas de asma:
5. Problemas de alergias:
6. Sueño insuficiente o intranquilo:
7. Problemas de somnolencia:
8. Inapetencia o rechazo a alimentos:
9. Problemas de sobrealimentación:
10. Problemas de epilepsia:
11. Problemas de ansiedad:
12. Otro problema. Cuál?:

DESCRIBA SI ESTA EN ALGUN TRATAMIENTO (Si no está en ningún tratamiento digite NO)*

MEDICAMENTOS PERMANENTES (Si no necesita ningún medicamento digite NO)*

SI HA SUFRIDO ALGUNA ENFERMEDAD QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE DESCRÍBALA (Si no ha sufrido alguna digite NO)*

ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO?* SI      NO   Cual: 

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A* Madre Padre Acudiente

 

OBSERVACIONES
 
Importante: El pago del presente formulario no garantiza la admisión del estudiante.
Una vez cancelado no habrá devolución de dinero. En el momento en que usted envíe la información de la inscripción, acepta que los datos ingresados son confiables y veraces. Todos los datos serán tratados con absoluta confidencialidad.